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應(yīng)急管理部公布生產(chǎn)安全事故十大典型案例
發(fā)布時間:2020-01-14

日前,應(yīng)急管理部會同國務(wù)院安委會辦公室、國家減災(zāi)委辦公室對2019年各類突發(fā)災(zāi)害事故案例進行梳理,公布了生產(chǎn)安全事故十大典型案例。

  1、江蘇響水天嘉宜化工有限公司“3·21”特別重大爆炸事故

  2019年3月21日14時48分,位于江蘇省鹽城市響水縣生態(tài)化工園區(qū)的天嘉宜化工有限公司發(fā)生特別重大爆炸事故,造成78人死亡、76人重傷,640人住院治療,直接經(jīng)濟損失198635.07萬元。發(fā)生原因是,事故企業(yè)舊固廢庫內(nèi)長期違法貯存的硝化廢料(主要成分是二硝基二酚、三硝基一酚、間二硝基苯、水和少量鹽分等)持續(xù)積熱升溫導致自燃,燃燒引發(fā)爆炸。主要教訓:一是事故企業(yè)安全意識、法律意識淡漠。天嘉宜公司無視國家環(huán)境保護和安全生產(chǎn)法律法規(guī),長期刻意瞞報、違法貯存、違法處置硝化廢料,安全管理混亂。二是中介機構(gòu)弄虛作假。有關(guān)環(huán)保評價機構(gòu)出具虛假失實文件,導致事故企業(yè)硝化廢料重大風險和事故隱患未能及時暴露,干擾誤導了有關(guān)部門的監(jiān)管工作。三是江蘇省各級政府有關(guān)部門監(jiān)管責任履行不到位。應(yīng)急管理部門履行安全生產(chǎn)綜合監(jiān)管職責不到位,生態(tài)環(huán)境部門未認真履行危險廢物監(jiān)管職責,工信、市場監(jiān)管、規(guī)劃、住建和消防等部門也不同程度存在違規(guī)行為。四是響水縣和生態(tài)化工園區(qū)安全發(fā)展理念不牢。重發(fā)展輕安全,招商引資安全環(huán)保把關(guān)不嚴,對天嘉宜公司長期存在的重大風險隱患視而不見,復產(chǎn)把關(guān)流于形式。五是江蘇省、鹽城市未認真落實地方黨政領(lǐng)導干部安全生產(chǎn)責任制,重大安全風險排查管控不全面、不深入、不扎實。

  2、長深高速江蘇無錫“9?28”特別重大道路交通事故

  2019年9月28日,長深高速公路江蘇無錫段發(fā)生一起大客車碰撞重型貨車的特別重大道路交通事故,造成36人死亡、36人受傷。發(fā)生原因是,事故大客車在行駛過程中左前輪爆胎,導致車輛失控與中央隔離護欄碰撞,沖入對向車道,與對向大貨車相撞。大客車上大部分乘員未系安全帶,在事故發(fā)生時脫離座椅,加重了事故傷亡后果。主要教訓:道路客運行業(yè)跨省異地源頭管控存在漏洞。一是企業(yè)注冊地有關(guān)部門對未取得道路運輸經(jīng)營許可的企業(yè)、車輛監(jiān)管不力,對企業(yè)日常安全管理嚴重缺失的問題失察失管,未及時處理其他部門和外地關(guān)于事故企業(yè)及車輛涉嫌非法營運的抄告線索,沒有真正形成監(jiān)管合力和閉環(huán)管理。二是車輛實際運營地有關(guān)部門未對非法營運大客車和非法組客點進行有效查處,僅將已掌握的異地籍非法車輛線索抄告車籍所在地交通運管部門。三是有關(guān)部門未形成工作合力,車輛登記和營運準入聯(lián)動機制不健全,車輛行駛證使用性質(zhì)與運輸許可情況不符;行業(yè)監(jiān)管部門未有效利用部門協(xié)同監(jiān)管平臺加強“先照后證”改革后道路客運市場監(jiān)管。

  3、內(nèi)蒙古自治區(qū)錫林郭勒盟西烏珠穆沁旗銀漫礦業(yè)有限責任公司“2·23”井下車輛傷害重大生產(chǎn)安全事故

  2019年2月23日,內(nèi)蒙古自治區(qū)西烏珠穆沁旗銀漫礦業(yè)有限責任公司發(fā)生井下車輛傷害重大生產(chǎn)安全事故,造成22人死亡,28人受傷。發(fā)生原因是,外包工程施工單位違規(guī)使用未取得金屬非金屬礦山礦用產(chǎn)品安全標識、采用干式制動器的報廢車輛向井下運送作業(yè)人員。事故車輛駕駛?cè)瞬痪邆浯笮涂瓦\車輛駕駛資質(zhì),駕駛事故車輛在措施斜坡道向下行駛過程中,制動系統(tǒng)發(fā)生機械故障,制動時促動管路漏氣,導致車輛制動性能顯著下降。駕駛?cè)擞鲋苿硬涣纪话l(fā)狀況處置不當,誤操作將檔位掛入三檔,車輛失控引發(fā)事故。事故車輛私自改裝車廂內(nèi)座椅、未設(shè)置扶手及安全帶,超員運輸,加重了事故的損害后果。主要教訓:一是礦山企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任長期懸空,對承包單位以包代管、包而不管,對其長期使用非法改裝車輛運人、嚴重超載、人貨混裝等突出問題不檢查、不制止。二是外包工程施工單位嚴重違法違規(guī),變相出賣資質(zhì),對分公司或項目部只收取管理費,不行使任何管理職責,其所屬分公司或項目部人員東拼西湊,設(shè)備設(shè)施陳舊簡陋。三是地方有關(guān)部門監(jiān)管不到位,對企業(yè)不按設(shè)計生產(chǎn)、違規(guī)違章作業(yè)等執(zhí)法不嚴,對企業(yè)以包代管、包而不管等監(jiān)督不力。

  4、山東濟南齊魯天和惠世制藥有限公司“4·15”重大著火中毒事故

  2019年4月15日,位于山東濟南市歷城區(qū)董家鎮(zhèn)的齊魯天和惠世制藥有限公司四車間地下室,在冷媒系統(tǒng)管道改造過程中,發(fā)生重大著火中毒事故,造成10人死亡、12人受傷,直接經(jīng)濟損失1867萬元。發(fā)生原因是,天和公司四車間地下室管道改造作業(yè)過程中,違規(guī)動火作業(yè)引燃現(xiàn)場堆放的冷媒增效劑(主要成份是為氧化劑亞硝酸鈉,有機物苯并三氮唑、苯甲酸鈉),瞬間產(chǎn)生爆燃,放出大量氮氧化物等有毒氣體,造成現(xiàn)場施工和監(jiān)護人員中毒窒息死亡。主要教訓:一是事故企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任不落實。天和公司對動火作業(yè)風險辨識不認真,風險管控措施不落實;不了解冷媒增效劑的主要成分,對其危險特性及存在的安全風險認知不夠;改造項目管理不嚴,外包施工隊伍管理不到位,事故應(yīng)急處置能力嚴重不足。二是負責現(xiàn)場施工的承包商信邦公司對外派項目部管理嚴重缺失,對施工人員的教育培訓不到位,現(xiàn)場施工人員嚴重違章。三是冷媒增效劑的供應(yīng)商光達公司非法生產(chǎn)、銷售屬于危險化學品的冷媒增效劑,未依法提供冷媒增效劑的安全技術(shù)說明書(SDS)。四是山東省濟南市及歷城區(qū)黨委政府有關(guān)部門、泰安市和肥城市有關(guān)部門未依法認真履行屬地監(jiān)管職責,特殊作業(yè)專項整治工作存在漏洞盲區(qū),對天和公司等事故責任單位存在的違法違規(guī)問題失察。

  5、河北衡水翡翠華庭“4·25”施工升降機轎廂墜落重大事故

  2019年4月25日,河北衡水市翡翠華庭項目1#樓建筑工地發(fā)生一起施工升降機轎廂(吊籠)墜落的重大事故,造成11人死亡、2人受傷,直接經(jīng)濟損失約1800萬元。發(fā)生原因是,事故施工升降機在安裝過程中,第16、17節(jié)標準節(jié)連接位置西側(cè)的兩條螺栓未安裝,第17節(jié)以上的標準節(jié)不具有抵抗側(cè)向傾翻的能力,形成重大事故隱患。但事故施工升降機安裝完畢后,未按規(guī)定進行自檢、調(diào)試、試運轉(zhuǎn),未組織驗收即違規(guī)投入使用,最終導致事故發(fā)生。主要教訓:一是施工單位項目主要負責人系掛靠人員,實際上不在現(xiàn)場執(zhí)業(yè),施工現(xiàn)場以包代管,安全管理混亂。二是專項施工方案內(nèi)容不完整且與事故施工升降機機型不符,不能指導安裝作業(yè),安裝前未按規(guī)定進行安全技術(shù)交底,安裝過程中未安排專職安全員進行現(xiàn)場監(jiān)督。三是施工單位未組織驗收即違規(guī)投入使用,在收到停止違規(guī)使用的監(jiān)理通知后,仍不整改、繼續(xù)使用。四是政府及相關(guān)監(jiān)管部門對施工現(xiàn)場存在的明顯違法違規(guī)行為整治不力,安全監(jiān)管流于形式。

  6、河南三門峽河南省煤氣(集團)有限責任公司義馬氣化廠“7·19”重大爆炸事故

  2019年7月19日,河南省三門峽市河南省煤氣(集團)有限責任公司義馬氣化廠C套空分裝置發(fā)生重大爆炸事故,共造成15人死亡,16人重傷,爆炸產(chǎn)生沖擊波導致周圍群眾175人輕傷,直接經(jīng)濟損失8170.008萬元。發(fā)生原因是,事故企業(yè)C套空分裝置冷箱發(fā)生泄漏沒有及時處置,富氧液體泄漏至珠光砂中,使碳鋼冷箱構(gòu)件發(fā)生低溫脆裂,導致冷箱失穩(wěn)坍塌,冷箱及鋁質(zhì)設(shè)備倒向東偏北方向,砸裂東側(cè)500m3液氧貯槽,大量液氧迅速外泄到周邊正在裝車的液氧運輸車輛發(fā)生第一次爆炸,隨后鋁質(zhì)填料、篩板等在富氧環(huán)境下發(fā)生第二次爆炸。主要教訓:一是事故企業(yè)重生產(chǎn)輕安全,安全紅線意識不強。不遵守企業(yè)技術(shù)操作規(guī)程,裝置出現(xiàn)隱患沒有及時處置;設(shè)備專業(yè)管理存在重大缺陷,備用空分設(shè)備管理不善,需要啟用時無法啟動;安全管理制度不落實,未按要求履行隱患排查責任。二是河南省煤氣(集團)有限責任公司安全生產(chǎn)主體責任落實不到位。停車檢修制度不落實,未按規(guī)定督促義馬氣化廠及時停車檢修,治理安全隱患。三是河南能源化工集團有限公司安全意識不強,制度建設(shè)存在重大缺陷,安全管理存在重大漏洞。四是三門峽市及義馬市黨委政府和有關(guān)部門屬地安全監(jiān)管責任落實不到位,督促事故企業(yè)開展防風險除隱患工作不力。

  7、廣西河池南丹慶達惜緣礦業(yè)投資有限公司“10·28”重大坍塌事故

  2019年10月28日,廣西壯族自治區(qū)河池市南丹慶達惜緣礦業(yè)投資公司(以下簡稱慶達礦業(yè)公司)大坪村礦區(qū)鋅銀鉛銻錫銅礦2號窿口內(nèi)發(fā)生坍塌事故,造成13人死亡。發(fā)生原因是,慶達礦業(yè)公司在315米中段利用已封閉的廢舊巷道,以及新開挖掘進的巷道到達445米水平,超出慶達公司采礦權(quán)范圍1.3公里以上(平時設(shè)有密閉,以躲避監(jiān)管部門檢查)進入相鄰礦山廣西華錫集團銅坑礦已充填的采空區(qū)下方盜采邊緣礦體。事故巷道靠近銅坑礦采空區(qū)冒落帶。該區(qū)域上下都是銅坑礦的采空區(qū)和充填體,由于下部采空區(qū)發(fā)生垮塌,帶動上部充填體和圍巖發(fā)生垮落,產(chǎn)生沖擊地壓,導致人員受到?jīng)_擊波傷害以及掩埋造成死亡。主要教訓:一是事故企業(yè)法制意識、安全意識淡薄,無視國家安全生產(chǎn)法律法規(guī),無視礦工生命安全,對各級監(jiān)管部門關(guān)于礦山安全生產(chǎn)要求置若罔聞,違法違規(guī)甚至非法生產(chǎn)。二是地方有關(guān)部門監(jiān)管執(zhí)法不到位,對企業(yè)長期盜采資源等非法違法行為打擊不力,執(zhí)法不嚴。三是地方政府安全發(fā)展理念不牢、安全生產(chǎn)紅線意識不強,沒有處理好安全與生產(chǎn)、安全與效益、安全與發(fā)展的關(guān)系,地方礦業(yè)秩序混亂。

  8、山西晉中平遙峰巖煤焦集團二畝溝煤礦“11·18”重大瓦斯爆炸事故

  2019年11月18日,位于山西省晉中市平遙縣的峰巖煤焦集團二畝溝煤礦發(fā)生重大瓦斯爆炸事故,造成15人死亡、9人受傷,直接經(jīng)濟損失2183.41萬元。發(fā)生原因是,二畝溝煤礦違規(guī)布置炮采工作面開采區(qū)段煤柱、導通采空區(qū),導致采空區(qū)瓦斯大量溢出;違章放炮產(chǎn)生明火引起瓦斯爆炸,波及到與之相鄰的正規(guī)回采工作面。主要教訓:一是煤礦主要負責人和技術(shù)負責人毫無“紅線”意識,法律意識淡薄,故意違規(guī)開采保安煤柱。二是通風管理混亂,兩個采煤工作面之間違規(guī)串聯(lián)通風。三是違章放炮作業(yè),放炮時炮眼不使用水泡泥封堵,不執(zhí)行“一炮三檢”和“三人連鎖爆破”制度。四是火工品管理混亂,刻意隱瞞火工品用途,審核把關(guān)不嚴。五是礦井用工管理混亂,采掘作業(yè)地點承包給不具備資質(zhì)和能力的施工隊伍,不簽訂書面的勞務(wù)承包協(xié)議,未交納工傷保險等,人員位置監(jiān)測系統(tǒng)形同虛設(shè)。六是峰巖集團安全管理流于形式,安全生產(chǎn)主體責任落空。七是地方安全監(jiān)管部門對二畝溝煤礦違規(guī)開采煤柱等重大隱患和突出問題檢查不力,甚至視而不見、有意回避。

  9、浙江海寧龍洲印染有限責任公司“12·3”重大污水罐體坍塌事故

  2019年12月3日,浙江省嘉興海寧市許村鎮(zhèn)蕩灣工業(yè)園區(qū)內(nèi)海寧市龍洲印染有限責任公司(以下簡稱龍洲公司)發(fā)生污水罐體倒塌,砸中鄰近海寧市都彩紡織有限公司、海寧市億隆紡織有限公司部分車間,罐體內(nèi)大量污水向廠房內(nèi)傾泄,造成部分廠房倒塌,造成10人死亡、3人重傷。發(fā)生原因是,企業(yè)事故污水罐的設(shè)計存在缺陷、罐壁鋼板材料不符合標準要求、罐體施工過程中焊接質(zhì)量存在嚴重問題,污水滲入焊縫未焊透區(qū)域,發(fā)生氧化腐蝕,使其強度持續(xù)減弱,導致焊縫處在水的靜壓力下發(fā)生破裂,進而罐體發(fā)生坍塌。主要教訓:一是事故企業(yè)安全主體責任不落實,將技改項目發(fā)包給無設(shè)計資質(zhì)的設(shè)計單位、無施工資質(zhì)的施工單位,工程建設(shè)過程中未按規(guī)定聘請監(jiān)理公司對施工過程進行監(jiān)理。二是事故企業(yè)安全意識薄弱,未識別技改項目帶來新的安全風險,對污水存儲設(shè)施存在的安全隱患視而不見,設(shè)施一直帶病運轉(zhuǎn)。三是地方政府及有關(guān)職能部門在對企業(yè)環(huán)保建設(shè)項目“三同時”審查過程中,未依照相關(guān)法律法規(guī)和有關(guān)要求,認真組織開展備案、驗收、監(jiān)督、檢查等工作。

  10、湖南長沙瀏陽碧溪煙花制造有限公司“12·4”重大爆炸事故

  2019年12月4日,湖南省瀏陽市碧溪煙花制造有限公司石下工區(qū)發(fā)生爆炸事故,造成13人死亡、13人受傷住院治療。發(fā)生原因是,據(jù)初步調(diào)查,爆炸發(fā)生在石下工區(qū)包裝作業(yè)區(qū)域,事發(fā)時大量工人正在11、12、13號包裝工房(危險等級為1.3級)進行包裝作業(yè)。據(jù)視頻和技術(shù)分析,引發(fā)事故的直接原因是,工人搬運半成品時,半成品與盛裝工具摩擦著火,繼而引發(fā)包裝工房內(nèi)堆放的成品、半成品燃燒、爆炸。由于產(chǎn)品超大規(guī)格、超大藥量(超GB10631規(guī)定的爆竹最大允許藥量20倍以上),成品、半成品能整體爆炸,且作業(yè)現(xiàn)場嚴重超人員、超藥量,導致群死群傷。主要教訓:一是企業(yè)存在多股東各自組織生產(chǎn)、分包轉(zhuǎn)包生產(chǎn)工位、超許可范圍生產(chǎn)違禁產(chǎn)品和作業(yè)現(xiàn)場超核定藥量和人員等嚴重違法違規(guī)問題。二是企業(yè)長期以出口為名生產(chǎn)不符合我國強制性國家標準的超標違禁產(chǎn)品,出口環(huán)節(jié)安全監(jiān)管存在漏洞,超標違禁產(chǎn)品出口“一路綠燈”。三是事故發(fā)生后,當?shù)仉[瞞死亡人數(shù),性質(zhì)惡劣,影響極壞。四是屬地安全監(jiān)管責任不落實,未能及時發(fā)現(xiàn)并制止企業(yè)違法違規(guī)行為。目前,國務(wù)院安委會已對事故查處進行掛牌督辦,湖南省人民政府事故調(diào)查組正在對該事故進行調(diào)查。  

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